질병 중 뇌출혈의 원인, 분류, 치료 방법

뇌출혈

 

 

뇌출혈은 뇌에 출혈이 발생하여 뇌가 파괴되는 질환입니다. 크게 고혈압성 뇌출혈과 비 고혈압성 뇌출혈로 나뉩니다.

 

 

뇌출혈의 원인

 

뇌출혈의 원인으로는 추위에 노출되는 등 자연환경뿐만 아니라 노동 조건이나 스트레스 등 사회적, 심리적 요인도 있습니다. 또한 흡연, 염분 섭취, 알코올 선호도, 비만, 고혈압, 운동 부족 등 다양한 요인이 있습니다.

 

고혈압성 뇌출혈은 고혈압이나 동맥경화증이 발생하는 50대에서 70대에 흔히 발생하는 것으로 알려져 있지만, 최근에는 고혈압의 조기 치료가 확산되면서 감소하고 있습니다. 다른 위험 요인으로는 흡연, 당뇨병, 동맥 경화증 및 다양한 출혈 질환이 있으며, 사망률이 75%에 이른다고 합니다.

 

비 고혈압성 뇌출혈은 뇌동맥류, 모야모야병, 뇌동정맥기형, 뇌 아밀로이드 혈관 병증(뇌 아밀로이드 혈관 병증), 종양 내 출혈, 항응고, 암페타민에 의해 합병증이 있는 출혈과 관련이 있습니다. 일부는 남용과 관련이 있고, 다른 일부는 혈소판 기능 장애와 관련이 있습니다. 뇌 아밀로이드 혈관 사고로 인한 뇌출혈은 고혈압 다음으로 노인에게 매우 흔합니다. 뇌 아밀로이드 혈관 병증에서는 피질하 출혈이 흔하며 재발이 반복되는 경우가 많습니다.

 

 

뇌출혈의 분류

 

뇌출혈은 출혈 부위에 따라 분류하는 것이 일반적입니다.

 

피질하 출혈

치명적이지는 않지만 부위에 따라 둥지 증상 (높은 뇌 기능 장애)을 유발하고, 노인에게 흔하게 나타납니다. 50ml 이상의 혈종에 대해서는 수술을 고려하고 있으며, 의식 수준은 졸음 JCS10에서 반 혼수 JCS100입니다. 피질하 출혈도 고혈압인 경우가 많지만 고혈압의 비율은 대퇴 출혈이나 시상 출혈보다 낮기 때문에 출혈의 다른 원인에 대한 적극적인 조사가 필요합니다. 동정맥 기형은 젊은 사람에게 흔하고, 뇌 아밀로이드 혈관 병증은 노인에게 흔합니다.

 

기저핵과 시상의 출혈

중뇌동맥의 천공된 가지에서 출혈이 발생하며 가장 빈번합니다. 전체의 70%를 차지하며, 그중 40%는 푸타멘에서, 30%는 시상에서 나옵니다. 이 두 곳에서 출혈이 많은 이유는 큰 동맥인 중뇌 동맥이 갑자기 얇은 동맥으로 바뀌기 때문입니다.

 

퓨타멘 출혈

수정체 핵 선조체 동맥의 측면 분지에서 출혈이 일어납니다. 혈종이 크면 내포물의 손상으로 인해 반대쪽 편마비가 발생합니다. 의식 수준이 졸음(JCS10)에서 반혼수(JCS100)이고 혈종 용적이 31ml 이상인 환자에서 수술이 필요합니다. 개두술 외에도 지혈이 중단된 경우 정위 혈종 흡인 제거와 내시경 혈종 제거가 고려되며, 의식 수준은 졸음(JCS10)에서 무감각(JCS30)입니다. 조영제 강화 CT로 지혈을 할지 6시간 후 추적 CT로 지혈을 할지 판단하는 것이 일반적입니다.

 

시상 출혈

후방 시상 천공 동맥과 시상 천공 동맥에서 출혈이 일어납니다. 감각 장애는 마비보다 더 강렬하며, 통증은 더 강렬하게 느껴집니다. 의식 장애는 간뇌와 뇌간의 장애로 인해 발생합니다. 실질 내 혈종에 대한 수술의 적응증은 없으며, 급성 수두증의 경우 심실 배액술을, 뇌실 내 혈종은 신경내시경을 이용한 혈종 제거를 고려하고 있습니다.

 

뇌간 출혈

급속히 혼수상태에 빠지고, 사지마비와 동공축소가 관찰됩니다. 단기간에 사망에 이르고 예후가 매우 좋지 않습니다. 출혈량이 많으면 뇌졸중이라고 하며, 발작과 동시에 사망에 이를 수 있습니다.

 

소뇌 출혈

소뇌가 손상되어 있기 때문에 사지 마비로 걸을 수 없는 등의 증상이 나타납니다. 또한 두통, 메스꺼움, 구토 및 현기증이 관찰됩니다. 심한 경우, 폐쇄성 수두증은 짧은 기간 동안 혼수상태를 일으킵니다. 수술 적응증은 최대 직경이 3cm 이상이고 진행성 혈종, 뇌간을 압박하고 수두증으로 합병증이 있는 혈종에 적응증이 있습니다. 혈종의 부피는 약 11ml로 생각됩니다.

 

뇌실 내 출혈

성인의 뇌실 내 출혈은 뇌혈관의 이상에 의해 발생하는 경우가 많기 때문에 뇌혈관 조영술로 출혈의 원인을 면밀히 검사합니다. 급성 수두증이 발생하면 심실 배액을 고려해야 합니다.

 

다발성 국소 출혈

뇌 타박상을 동반한 머리 손상 후와 같이 늦게 발생합니다.

 

동맥류 파열

파열된 동맥류의 약 30%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 뇌동맥류의 가장 흔한 부위는 중뇌동맥의 첫 번째 분지인 전방교통동맥(Acom)과 내경동맥-후방교통동맥(IC-PC)입니다. 전방 교통관류에서는 내측 및 경내측 전두엽과 중격, IC-PC에서는 측두엽, 중뇌동맥류에서는 외낭 및 측두엽, 전뇌동맥 원위동맥류에서는 뇌량과 싱귤레이트 이랑에 뇌내혈종을 형성합니다. 고혈압과는 분포가 확연히 다르며, 일반적으로 주위에는 지주막하 출혈이 동반됩니다. 아급성 세균성 심내막염과 융모암은 동맥류와 지주막하 출혈에 의해 합병증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

뇌출혈 치료 방법

 

뇌출혈은 발병 후 24시간 이내에 재 출혈의 위험이 있습니다. 그러나 유럽과 미국에서는 혈압을 너무 낮추면 뇌 혈류가 감소하기 때문에 금기라고 오랫동안 말해 왔습니다. 최근 몇 년 동안 혈종 주변의 신경 세포가 낮은 신진대사의 휴면 상태에 있기 때문에 대뇌 혈류의 감소가 반드시 허혈을 의미하는 것은 아니라는 새로운 아이디어가 발표되었습니다. 따라서 발병 급성기의 항고혈압 치료와 재 출혈을 예방하기 위한 치료가 효과적일 수 있다고 판단하였습니다.

 

뇌출혈 환자의 내원 직후 적극적으로 혈압을 낮추는 치료가 주류가 되고 있습니다. 뇌출혈 발병 후 3시간 이내에 초급성기에 고혈압성 뇌출혈이 발생하면 평균 혈압을 110mmHg 이하로 적극적으로 낮추고(내원 시 혈압을 약 20% 낮춤) 예후가 악화되는 것을 방지하면 출혈 증가(재출혈) 위험을 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. 또한 필요한 경우 삼투성 이뇨제와 스테로이드제로 두 개 내 고혈압 증상을 완화합니다.

 

모든 경우에 수술 치료가 필요한 것은 아닙니다. 시상 출혈과 뇌간 출혈은 혈종의 양에 관계없이 수술이 필요하지 않습니다. 신체의 다른 부위에서는 혈종의 양이 적거나(10ml 이하) 신경학적 증상이 경미한 경우에는 수술이 필요하지 않습니다. 그러나 뇌 탈장이 있는 경우 응급 개두술을 시행합니다.