질병 중 갑상선암의 의미와 분류

갑상선암은 갑상선 조직에서 발생하는 암입니다.

 

갑상선암

 

 

갑상선암은 크게 나누면 갑상선암의 90% 이상을 차지하는 갑상선 분화암, 주위 장기로의 침윤이나 먼 장기로의 전이를 일으키기 쉬운 등 악성도가 높은 갑상선 미분화암으로 나눌 수 있습니다. 또한, 미세하게 분류하면 주로 유두암, 여포암, 저분화암, 미분화암, 수양암, 악성 림프종의 6종으로 분별됩니다. 유두암(약 90%), 여포암(약 5%), 저분화암(1% 미만)의 3가지를 합쳐서 갑상선 분화암이라고 부르며, 갑상선암의 90% 이상을 갑상선 분화암이 차지합니다.

 

갑상선암을 진단할 때는 초음 검사로 실시하는 것이 좋으며, 천자 흡인 세포 진단에 의해 감별 진단됩니다. 해마다 갑상선암의 환자 수는 증가하고 있지만, 배경에는 검사법이 진보함에 따라 더 작은 암이 조기에 발견될 수 있게 되었기 때문입니다. 또한 치료법도 진보했기 때문에 갑상선암으로 사망하는 환자는 증가하지 않았습니다.

 

갑상선암은 분화암이라는 암세포가 성숙하고 있기 때문에 증식이 느리고 일생 증상이 나타나기 어려운 것이 90% 이상을 차지합니다. 평생 동안 건강에 영향을 미치지 않았기 때문에 임상적으로 발견할 수 없으며 병리 조직 진단(사망 후 부검 포함)에 의해 처음 발견되는 잠재 암이 많습니다. 따라서 암 중에서도 5년 상대 생존율이 높습니다. WHO의 암 전문 조직인 IARC도, 증상이 없는 갑상선암 질환에 의한 영향이 나오지 않은 사람을 일부러 집단 검진하는 것은 과잉 진단으로서, 추천하고 있지 않습니다.

 

 

갑상선 분화암

 

유두암과 여포암을 합쳐서 갑상선 분화암이라고 부르며, 양자로 갑상선암의 대부분(97%)을 차지합니다. 갑상선암에서는 암의 종류, 진행 정도에 따라 치료법이 다르기 때문에 조직형과 병기를 정확하게 파악하는 것이 중요합니다. 유두암, 여포암의 병기는 나이에 따라 다릅니다. 55세 미만의 경우에는 먼 장기로의 전이 유무에 따라 I기, II기로 분류합니다. 55세 이상인 경우에는 암의 크기, 퍼짐, 림프절이나 다른 장기로의 전이의 유무에 따라 분류합니다. UICC 제8판에서는 Stage 분류에 있어서 분화암(유두암, 여포암)에 있어서의 연령의 경계를 45세로부터 55세로 끌어올려, N1 증례를 고령군에서도 StageII에 그치는 등의 개정이 행해졌습니다.

 

 

유두암

 

갑상선 분화암의 하나입니다. 빈도는 전 갑상선암의 85~90%로 갑상선암 중에서 가장 많습니다. 여성에게 많이 보이며, 청소년부터 고령자까지 각 연령층에서 볼 수 있습니다. 영상 진단에는 초음파 검사가 권장됩니다. 에코에서는 부정형, 불균질한 내부 에코를 나타내는 경우가 많습니다. 경계가 불선명하고, 피막 침상을 수반할 수 있습니다. 육안적 소견으로는 단단한 결절을 갖고, 표면에 요철이 있습니다. 병리 진단에서는 미세한 석회화가 지적되고, 또한 천자 흡인 세포 진단에서는 집단을 형성한 종양 세포가 다수 채취됩니다. 세포 집단은 유두 또는 시트 형태의 서열을 나타내며, 세포 내에는 유리핵을 갖습니다. 또 세포질이 핵 내에 함입되어 절입을 만들어, 봉입체와 같이 보일 수도 있는데, 이것을 핵 내 세포질 봉입체라고 부릅니다. 혈액 검사에서 사일로글로불린 수치 상승이 나타나지만 이것은 특이적이지 않으므로 진단 가치가 높지 않습니다.

 

종양의 성장은 느리고, 특히 미세한 종양은 배가하는 데 수년이 걸릴 수 있습니다. 주로 림프행성의 전이를 나타내고, 초진 시에 이미 림프절 전이를 일으키고 있는 경우도 있지만 발육이 느리기 때문에 예후는 그래도 나쁘지 않습니다. 특히 55세 미만의 경우에는 먼 장기로 전이되어도 II기로 분류되어 예후가 매우 좋습니다. 한편, 55세 이상의 유두암에서는 영역 림프절에 전이가 없는 4cm 이하의 것은 I기, 혹은 II기로 분류됩니다. 4cm 이상 또는 전경근군에만 침윤하고 있는 것은 Ⅱ기, 갑상선암이 피막을 넘어 피하 연부 조직, 후두, 기관, 식도, 반회신경 중 어느 하나에 침윤하고 있는 것은 Ⅲ기, 갑상선 외부의 조직(척추 근막이나 종격동 내의 혈관)에 침윤, 혹은 암이 경동맥의 전체를 둘러싸고 있는 것을 IVA기, 암이 먼 장기로 전이하고 있는 것을 IVB기라고 하고 있습니다.

 

치료의 제일 선택은 수술이지만, 예후가 양호하기 때문에 수술 후를 감안하면 어디까지 적출 범위를 넓혀야 하는가 하는 점에 대해서는 논의가 있습니다. 또한, 때때로 방사선 외 조사, 방사성 요오드 치료, TSH 억제 요법 등도 행해집니다. 또한 최근 1cm 이하의 작은 유두암은 증례를 선택하면 수술을 하지 않고 정기적으로 경과를 보는 것만으로 충분하다는 연구보고가 시작되었습니다.

 

 

여포암

 

갑상선 분화암의 하나입니다. 빈도는 9~10% 혹은 5~10%로, 양성 선종과의 감별이 어려운 것이 많습니다. 제4판 내분비 종양 WHO 분류(2017년)에서는 갑상선 여포 상피 종양에 양성과 악성의 중간 혹은 경계 병변에 상당하는 새로운 질환 개념이 제기되었습니다. 55세 미만의 경우에는 먼 장기로 전이되어도 II기로 분류되며 예후가 매우 좋습니다. 한편 55세 이상의 여포암에서는 원격 전이를 일으키면 예후가 좋지 않게 됩니다. 원격 전이 부위로는 폐, 뼈가 많습니다.

 

초음파 검사는 낮은 에코 영역의 종양 음영을 나타냅니다. 양성 종양인 여포 선종과의 감별은 상당한 진전을 제외하고는 어렵습니다. 경계의 부정상을 인정하면 여포암의 공산은 커지지만 결정적이지 않고, 천자 흡인세포진에서의 감별도 곤란합니다. 따라서 이미지 또는 임상 적으로 여포암을 의심하는 경우 진단을 받지 않고 수술을 시행하는 것이 일반적입니다. 여포암을 의심하고 수술을 하는 경우는, 단발이면 일반적으로는 갑상선의 편엽 절제에만 머물고, 림프절 곽청은 실시하지 않는 경우가 많습니다. 이것은 유두암과 달리 여포암이 림프절 전이를 일으키는 빈도가 매우 낮기 때문입니다. 원격 전이를 동반하는(M1) 광범위한 침윤형 여포암은 갑상선 전적술과 후속 방사성 요오드요법으로 치료하는 것이 좋습니다. 원격 전이를 동반하지 않는(M0) 광범위한 침윤형 여포암에도 보완 갑상선 전적술을 권장합니다.

 

 

갑상선 저분화암

 

갑상선 저분화암은 갑상선 분화암(유두암 또는 여포암)과 미분화암 사이의 중간형태 영상 및 생물학적 태도를 나타내는 여포 상피 유래의 악성 종양을 말합니다. 저분화암은 분화암에 비해 원격전이나 최초의 빈도는 높고 예후가 불량합니다. 발병 연령은 50~60세로 약간 여성에 많지만, 고분화암에 비하면 남성에게도 많이 보입니다.

 

 

미분화암

 

빈도는 2% 이하에 불과하지만, 예후는 매우 불량하며, 갑상선암 관련 사망의 14~39%를 차지한다고 합니다. 유두암과 마찬가지로 여성에게 많으며, 60세대 이상으로 호발 연령은 더 높습니다. 유두암 또는 여포암이 전환된 것으로 과거에는 생각되어 왔지만, 현재는 전체 게놈 분석으로 각각의 종양의 유전자 이상을 검출할 수 있게 되어 여포암, 저분화암, 미분화암의 각각이 다수의 독자적인 유전자 이상을 가지고 있었기 때문에 독자적으로 진화를 가져왔다는 것을 알 수 있었습니다. 초진 시 50%의 증례에 원격 전이를 인정하고, 그 80%는 폐 전이이며, 생존 기간은 진단으로부터 6개월 이내가 많습니다. 27시간에 종양세포가 배가될 가능성이 있다는 보고도 있습니다. 급속히 증대하는 경부종대를 호소하는 경우가 많아, 급격하게 주위에 침윤하는 것으로부터 경부의 압박감, 통증, 열감을 기억해 피부 발작, 목소리, 호흡곤란, 삼키기 곤란, 발열, 체중 감소 등의 증상도 자주 출현합니다.

 

초음파 검사에서는 경계가 현저하게 부정하고 불명료한 종양상이 보입니다. 그 내부는 낮은 에코이고 불균일하며 종종 거친 석회화가 관찰됩니다. 천자 흡인 세포 진단에서는, 결합 경향이 약한 장미의 종양 세포를 채취할 수 있고, 이형성이 현저하고 활발하게 분열하고 있는 모습이 관찰됩니다. 또한, 전신의 염증 증상을 반영하여 혈침의 항진, 혈청 CRP치의 상승, 백혈구수의 증가를 인정하지만, 혈청 호르몬 수치와 사이로글로불린치는 원칙적으로 정상입니다. 조기 발견할 수 있는 것은 항암제, 수술, 방사선 외 조사를 조합한 복합치료를 실시하지만, 종양의 증대가 빠르기 때문에 조기 발견할 수 없어 완화치료로 옮기는 경우가 많습니다. 방사성 요오드 치료, TSH 억제 요법은 효과가 없습니다.

 

 

수양암

 

빈도는 1~2%로, 방여포세포(C 세포)에서 유래하고 있기 때문에 칼시토닌과 이와 함께 CEA 등을 분비합니다. 뇌수양암은 산발성과 유전성으로 분류됩니다. 대략 1/3을 차지하는 유전성 수양암은 염색체 10번 장완에 위치한 RET 암원 유전자의 기능 획득형 변이에 의해 발병하며, 상염색체 우성 유전이라는 유전 형식에 따라 유전됩니다. 유전성의 것은 다발성 내분비종양증 2형이라고 하며, 갑상선 수양암뿐만 아니라 부신이나 부갑상선 등에도 종양을 발생하는 유전성 질환입니다. MEN2는 MEN2A, MEN2B, FMTC 등으로 분류됩니다. 다발성 내분비 선종증으로 출현하는 경우가 많고, 고발 예의 경우에는 결절성 갑상선종으로 발병하는 경우가 많지만, 가족성 발병 예의 경우에는 선행하여 발병하고 있다 갈색 세포종의 조사 중에 발견되는 경우가 많아지고 있습니다. 모두 발육은 느리며 주변 조직에의 침윤도 그다지 강하지 않습니다.

 

초음파 검사에서는 비교적 변연이 부드러운 저에코 영역이 되고, 그 내부에는 종종 거친 석회침착이 인정되지만, 화상 진단은 곤란한 경우가 있습니다. 천자 흡입 세포 진단에서는 느슨하게 결합된 세포 집단을 채취하고, 간질에는 아밀로이드가 인정됩니다. 조기 발견하면 치료의 첫 번째 선택은 수술이며, 방사성 요오드 치료, TSH 억제 요법은 효과가 없습니다. 모든 갑상선 수양암 환자에게 RET 유전학적 검사를 실시하는 것이 좋습니다. 또한 부신 갈색 세포종과 부갑상선 기능 항진증의 합병 빈도도 다르기 때문에 돌연변이의 유무뿐만 아니라 돌연변이 코돈의 부위 정보도 필요합니다. 잘못된 해석은 잘못된 진단, 치료, 불필요한 혈연자 치료 등으로 이어질 위험이 있습니다.

 

 

악성 림프종

 

갑상선 림프종은 절외성 악성 림프종의 1~7%로, 갑상선 악성 종양의 1~5%를 차지합니다. 남녀 비율은 1:3~4, 평균 연령은 60입니다. 치료는 악성 림프종의 조직 유형에 따라 다르지만 방사선 외 조사, 화학 요법 또는 그 조합을 수행합니다. 방사성 요오드 치료, TSH 억제 요법은 효과가 없습니다. 조기 발견하면 예후는 대체로 양호합니다.