질병 중 관절염의 종류 및 진단 방법

관절염은 관절의 염증을 수반하는 질병의 총칭입니다. 증상에는 국소 증상과 전신 증상이 있습니다. 국소 증상으로는 발적, 부종, 압통, 경직, 가동력 제한 등이 알려져 있으며, 전신 증상으로는 발열, 전신 권태감, 체중 감소 등이 알려져 있습니다.

 

관절염

 

 

관절염의 종류

 

관절염은 급성인지 만성인지, 단관절염인지 다관절염인지 등의 관점에서 두드러지는 경우가 많습니다.

 

성인의 급성 단관절염

단관절염은 감염, 결정 유발성 및 물리적 요인으로 인한 경우가 많습니다. 세균성 관절염은

젊은이들에게 많으며, 이동성 관절통이 특징입니다. 고령자, 면역부전 상태의 환자에서는 비임균성 관절염이 일어나기 쉽습니다. 결정 유발성 관절염은 통풍이나 가짜 통풍을 말합니다. 가짜 통풍은 고령자의 무릎, 손목, 어깨 등의 대관절에 많은 것이 특징으로 되어 있습니다. 통풍은 폐경 전 여성에게는 거의 인정되지 않습니다. 외상성은 외상, 과다 운동으로 인한 관절염으로, 전신 증상이 인정되지 않는 것이 특징입니다. 급성 다관절염의 초기는 급성 단관절염처럼 보일 수 있습니다. 급성 다관절염으로 혼란스러운 것으로는 바이러스성 관절염, 라임병, 척추염, 회귀성 류마티스, 무균성 괴사 등을 들 수 있습니다.

 

급성 다관절염

바이러스 감염으로 인한 바이러스성 다관절염은 대개 급성 다관절염의 패턴입니다. III형 알레르기의 기전으로 감기 후에 피진, 관절염이 일어나는 인간 파보바이러스 B19에 의한 것, HBV, HCV, 풍진, 인플루엔자, HIV 등에 의한 것도 여기에 포함됩니다. 임균성 관절염은 이동성 단관절염 외에 다관절염의 형태도 취합니다. 만성 다관절염의 조기는 급성 다관절염처럼 보일 수 있습니다. 이러한 질병에는 류마티스 관절염, SLE, 혈관염과 같은 결합 조직 질환도 포함됩니다. 패혈증, 류마티스열, 라임병, 혈청병 유사 반응에서도 인정될 수 있습니다.

 

만성 단관절염, 관절증

만성 단관절염은 종종 비 염증성 관절염, 염증성 관절염으로 분류됩니다. 비염증성 만성 단관절증 중 빈도로 가장 많은 것이 변형성 관절증입니다. 무통성 골괴사에는 대퇴골두괴사가 유명합니다. 이때에는 알코올, 스테로이드제의 섭취력이 중요해집니다. 신경원성 관절증은 당뇨병 환자 등에서 인정됩니다. 통증이 가벼운 것에 비해 뼈 파괴가 현저한 것이 특징입니다. 염증성 만성 단관절염은 결핵성 관절염, 고관절에 많습니다. 거의 모든 환자에서 PPD 양성반응이 나옵니다.

 

만성 다관절염

만성 다관절염에는 류마티스 관절염, 헤바덴 결절 등이 있습니다. 류마티스 관절염에서는 항 CCP 항체 와 CRP가 양성이 됩니다. 헤바덴 결절에서는 혈액 검사에서 이상이 보이지 않는 경우가 많습니다. 류마티스성 다발근통증은 고령자로 자궁 경부, 어깨, 허리의 증상이 특징적입니다. 결정 유발성 관절염은 통풍으로 다관절염을 일으킬 수도 있습니다. 고령자의 대관절염이라면 위통풍, 통풍단관절 발작의 기왕이 있으면 통풍을 의심합니다. 혈액 검사에 의해 요산치를 측정함으로써 판별할 수 있는 경우가 많습니다.

 

 

관절염의 진단 방법

 

관절통 환자 진료는 이하의 점에 유의하면서 진료를 실시합니다. 관절통에 대한 9step 접근법이라고 합니다.

 

Step1 진찰하는 장소에 의한 유병률의 차이를 의식합니다.

일반 진료소, 특히 정형외과 외래에서 관절통을 호소하는 환자의 비율은 변형성 관절증이나 근골격통 등의 질환 빈도가 높아집니다. 종합병원의 류마티스 교원 병과의 외래에서는 류마티스 관절염과 자가면역성 질환이 많아집니다. 야간의 구급 외래에서는 감염증 등 전신질환의 한 증상으로서의 관절통, 결정 유발성 관절염(통풍이나 위통풍), 화농성 관절염 등의 빈도가 높아집니다. 급성 발병 경과의 관절염에는 치사율이 높은 화농성 관절염도 포함되므로 주의가 필요합니다.

 

Step2 관절통인지 관절 주위통인지 확인합니다.

관절 밖의 통증을 관절통이라고 호소하는 경우도 있으므로 통증 부위를 확인합니다. 관절 근처에 통증 부위가 있는 경우는 관절통과 관절 주위통을 구별합니다. 관절열 틈에서 통증, 모든 관절 가동 영역 방향으로 통증이 있는 ​​경우 관절통이 시사됩니다. 관절염은 타동적으로 움직여도 관절통이 인정되고 어느 방향으로 움직여도 통증이 있는 것이 특징입니다. 운동 시 통증은 관절 장애를 의심하는 징후이지만 건초염의 경우 스스로 움직이면 아프지만 타동적으로 움직이면 아픔을 느끼지 않는다고 합니다. 자동통보다 타동통이 큰 경우에는 관절 주위통이 시사됩니다. 관절통의 경우는 비염증성 관절통과 관절염을 구별합니다. 관절 주변에 부종, 압통, 열감, 발적 등 국소 염증 소견이 있으면 관절염을 의심합니다. 대관절의 부종은 알기 어려운 경우도 많아 가동력의 제한이 타각적으로 확인하기 쉬운 경우가 있습니다. 관절염에서는 관절 전체에 염증이 파급되어 관절 가동력에 제한이 됩니다. 휴식 시 통증을 동반하는 경우에는 관절염을, 휴식 시 통증을 동반하지 않고 활동 시 또는 활동 후에 악화하는 경우에는 비염증성(변형성 관절증 등)을 감별로 고려합니다.

 

Step3 통증 관절수를 확인합니다.

단관절통과 다관절통에서는 상기한 감별질환이 크게 다릅니다. 1관절의 통증을 호소하는 것이 단관절통입니다. 2~3관절 정도의 소관절통은 다관절통으로 이행하기 전의 단계를 보고 있을 가능성이 있습니다. 4관절 이상의 관절통이 있었을 경우는 다관절통으로 평가합니다.

 

Step4 급성과 만성의 시간 경과를 구별합니다.

통증의 지속기간이 6주 이내인 경우에는 급성, 6주 이상이면 만성으로 평가합니다.

 

Step5 연령과 성별로부터 감별 질환을 생각합니다.

젊은이부터 장년의 남성에서는 통풍, 척추관절염, 반응성 관절염, 임균성 관절염이 생각됩니다. 젊은이로부터 장년의 여성에서는 파르보바이러스 감염증, 관절염 류마티스, SLE가 생각됩니다. 고령이 되면 남녀를 불문하고 위통풍, 변형성 관절통, 류마티스 관절염, 류마티스성 다발근통증, 악성 종양 관련 빈도가 늘어납니다. 또한 전 연령을 통해 여성의 경우 갑상선 질환, 자가 면역 질환(류마티스 관절염, SLE, 셰그렌 증후군, 전신성 강피증) 등도 생각됩니다.

 

Step6 통증 관절의 분포에서 질병을 상기시킵니다.

상지에서는 손가락의 PIP 관절, MCP 관절, 손 관절을 중심으로 분포하는 다관절통이라면 류마티스 관절염, 손가락의 원위의 DIP 관절 중심이라면 변형성 관절증이나 건선성 관절염이 생각됩니다. 하지의 무릎 관절 중심이라면 혈청 반응 음성 척추 관절염, 결정 유발성 관절염, 변형성 관절증, 류마티스 관절염 등이 상기됩니다. 발밑의 MTP 관절의 단관절염이라면 통풍을 생각합니다. 또한 한 관절이 아프고 관절통이 경쾌한 타이밍에 다른 관절이 아프면 이동성이 있다고 표현합니다. 이동성 관절염의 경우에는 반응성 관절염, 결정 유발성 관절염, 임균성 관절염, 류마티스 열, 감염성 심내막염 등이 상기됩니다. 좌우 비대칭성 관절염의 경우에는 척추관절염(건선성 관절염, 강직성 척추염, 반응성 척추염, 염증성 장 질환과 관련된 관절염 등 혈청 반응 음성 관절염)을 상기합니다. 부착부염(힘줄이나 인대가 뼈에 붙는 부위의 염증)을 수반하는 경우에도 척추 관절염이 생각됩니다. 등 통증, 허리 통증, 흉쇄 통증 등이 힘줄과 인대 통증의 호발 부위입니다. 또한 양손가락의 붓기도 마찬가지로 부착부염의 소견입니다.

 

Step7 문진으로의 감별합니다.

문진으로 특징적인 질환을 상기시킬 수 있습니다. 복통, 장기 설사, 혈변은 염증성 장 질환으로 감별합니다. 햇빛 과민증, 정신신경증상은 SLE로 감별합니다. 드라이 마우스, 드라이 아이는 셰그렌 증후군으로 발열(특히 38도 이상)은 SLE, 성인 Still병, 혈관염, 감염성 심내막염, 결정 유발성 관절염, 화농성 관절염으로 감별합니다. 반복되는 구강 점막의 재발성 애프터 궤양, 음부 궤양은 베체트병으로, 염증성 요통은 척추 관절염 등으로 감별합니다.

 

Step8 신체 소견에서의 감별합니다.

신체 소견으로 특징적인 질환을 상기시킬 수 있습니다. 결막염은 셰그렌 증후군과 반응성 관절염으로, 포도막염은 베체트병, 유육종증, 염증성 장 질환, 강직성 척추염으로 감별합니다. 측두동맥의 발적과 부종은 측두동맥염, 이하선 부종은 셰그렌 증후군, 귀의 발적은 재발성 다발 연골염, 구강 점막의 재발성 애프터 궤양은 베체트병, 구강 내 설치류는 셰그렌 증후군, 감염성 심내막염, 건선과 같은 피진은 건선성 관절염 등으로 감별합니다.

 

Step9 진단을 위한 검사를 합니다.

단관절염의 경우는 화농성 관절염이나 결정유발성 관절염의 평가 목적의 관절 천자를 실시합니다. 다관절염에서는 류마티스 관절염의 질병 빈도가 높고, 다른 자가면역 질환의 스크리닝을 맞추어 실시합니다. 다관절염의 평가를 위해 자주 실시되는 검사에서는 CRP나 ESR을 포함하여 일반 채혈, 소변 검사(정성, 침전물, g/Cr비), 갑상선 기능, 류마토이드 인자, 항CCP 항체, 항핵 항체, 손가락 발자국의 X선 촬영, 통증 부위의 X선 촬영이 이루어집니다.