질병 강박성 장애의 원인 및 치료방법 (심리치료의 종류)

강박증

 

 

강박성 장애는 인종이나 국적, 성별에 관계없이 발병하는 경향이 있습니다. 조사에 따르면 전체 인구의 2~3% 전후가 강박성 장애인 것으로 추측되고 있습니다.

 

20세 전후의 청년기에 발병하는 경우가 많다고 하지만, 어린 시절, 장년기에 발병하는 경우도 있기 때문에 청년기 특유의 질병이라고는 말할 수 없습니다. 이러한 장해는 외부에서는 일상생활에 현저한 영향이 보이지 않는 경우도 있습니다. 일반적으로 지장이 없는 경우는 장애라고 보지 않습니다.

 

강박성 장애 환자의 특징은 다른 정신병과 달리 본인이 질병을 자각하고 있다는 것입니다. 본인도 알고 있는데, 치료할 수 없는 것이 이 병이라고 할 수 있습니다. 중증 환자를 제외하고 사회생활에 지장이 없는 수준의 환자는 밖에서는 타인에게 병인 것을 깨닫지 못하도록 의식적으로 다른 사람 앞에서는 참으며 병을 숨기고 있습니다. 그리고 타인에게 보일 걱정이 없는 집안에서는 증상을 숨기지 않고 드러내고, 의식행위를 만족할 때까지 실시하는 케이스가 많이 보입니다.

 

 

강박성 장애의 원인

 

강박성 장애는 신경증의 하나이지만, 신경증의 원인이 되는 심인(심리적, 환경적 원인)보다 대뇌 기저핵, 변연계, 뇌 내의 특정 부위의 장애나, 세로토닌이나 도파민을 신경 전달 물질로 하는 신경계의 기능 이상이 발병 메커니즘으로서 유력시되고 있습니다. 스트레스가 많은 사건 이후에 발병하기도 하지만, 대부분은 특별한 계기 없이 서서히 발병합니다. 또한 성실, 꼼꼼한 면 등의 성격(강박 성격)의 사람에게 많이 발병하는 경향이 있습니다.

 

강박성 장애의 원인은 생물학적 요인과 심리적 요인으로 학설이 나뉩니다.

 

생물학적 요인으로는 대뇌기저핵설, 측두엽·변연계설, 전투엽설 등이 있습니다. 대뇌기저핵설은 대뇌 기저핵 장애가 강박성 장애의 발병에 관여하고 있을 가능성이 있는 것으로 보고되어 있습니다. 측두엽·변연계설은 인간은 여러 번 할 필요가 없는 것에 대해 대뇌가 억제를 걸지만, 그것이 기능하지 않게 되었을 때에 강박이 나타나고, 세로토닌계가 크게 관여하고 있는 것이 보고되고 있습니다. 전두엽설은 안와 전두피질이 가지는 제어기능이 저하되면 강박 증상이 나타난다는 모델이 제창되어 있습니다.

 

심리적 요인에서는 레온 살즈먼이 강박 성격은 오늘날 가장 흔한 성격이며, 모든 것을 통제하려고 하고 그것이 가능하다는 만능적인 자기상을 가진 점이 특징이라고 지적하고 있습니다. 강박이란, 같은 사고를 반복하지 않으면 안 되는 강박관념과, 같은 행위를 반복하지 않을 수 없는 강박행위를 가리키지만, 이러한 증상의 배후에는 강박증자가 가지는 자기 부전감이 관여해 있습니다. 행위나 사고를 강박적으로 반복하여 완전을 기하는 것은 자기 불신이라는 근원적 불안을 방어하고 자기의 완전성을 유지하는 것으로 이어집니다.

 

정신분열증 환자가 인격 해체 위기에 있어서 적지 않게 강박 증상을 보이는 것은 꾸준히 증가하는 내적 불확실 감을 강박에 의해 방어하고 있다고 생각되며, 이 기제는 다양한 정신질환에서 볼 수 있습니다. 심리적 측면에서 본 강박적 행동 패턴은 무력감과 자기 불확실성을 극복하려고 시도하는 것으로 간주됩니다.

 

다만 자폐증 스펙트럼을 안고 있는 인물은 강박성 장애가 병발하기 쉬운 것으로 보고되는 등 위와 같은 심리적 메커니즘에 의해서만 강박성 장애가 발병하는 것은 아닙니다. 또한 세로토닌의 농도가 뇌의 일정한 부위에서 높아지면 강박 증상이 강해지는 것이 확인되고 있으며, 강박성 장애는 뇌 그 자체의 생물학적 병태라고 파악하는 것이 현재의 주류 학설입니다.

 

 

강박성 장애의 치료방법

 

영국 국립의료기술평가기구(NICE)는 성인의 OCD에 대해 초기 개입으로서는 저 강도의 심리요법을 제안해야 한다고 하며, 개인 단위에서의 CBT/ERP 셀프 헬프, 전화에 의한 개별 CBT/ERP, 그룹에 의한 10시간 이상의 CBT/ERP를 예로 들고 있습니다. 성인의 중간 정도 OCD에는 SSRI 또는 ​​더 강도가 높은 CBT/ERP를 제안하고 있으며, 심각한 성인 OCD는 SSRI와 CBT/ERP를 결합해야 합니다.

 

또한 아동 청년의 OCD에의 초기 개입으로서, NICE는 가벼운 경우 가이드 첨부의 셀프 헬프를 제안하고, 중도에서 심각하면 CBT/ERP를 제안해야 한다고 하고 있습니다. 심리 요법이 효과를 나타내지 않으면 SSRI가 선택 사항이지만 자살 위험 증가가 지적되었기 때문에 부작용을 주의 깊게 관찰해야 한다고 합니다.

 

약물 요법으로서 세로토닌계에 작용하는 항우울제는 강박관념을 억제하는 것으로 알려져 있습니다. NICE는 성인의 OCD에 대해 약물요법을 실시한다면, 플루옥세틴, 플루복사민, 파록세틴, 세르트랄린, 에스시탈로프람의 5개의 SSRI로부터 하나를 선택해야 한다고 하고 있습니다.

 

 

강박성 장애 심리치료의 종류

 

노출 반응 방해법

인지 행동 요법(CBT)은 노출과 의식 간섭을 결합한 노출 반응 방해법(ERP)을 사용합니다. 익스포저란 불안이나 불쾌감이 발생하는 상황에 자신을 의도적으로 노출하는 것으로, 의식 방해란 불안이나 불쾌감이 발생해도 그들을 저감하기 위한 강박행위를 취하지 않는다는 방법입니다. 이들은 환자의 불안과 불쾌감의 단계에 따라 수행됩니다. 그 가운데 ‘익스포저 후 시간이 경과함과 동시에 불안과 불쾌감이 자연스럽게 줄어든다’는 것, ‘강박행위를 하지 않아도 실제로는 두려워하는 일은 일어나지 않는다’, ‘강박관념은 실제로는 신경 쓸 필요가 없는 것이었다’라는 것을 환자가 체감, 인식할 수 있도록 지원합니다.

 

익스포저 의식 방해를 실시할 때에는 환자가 같은 상황에서 타인(치료자 등)의 사고방식, 행동 등을 참고로 하는 모델링의 기법도 매우 도움이 됩니다. 또한 강박행위를 그만두어 얻을 수 있는 이익을 인식할 수 있도록 지원하는 등 치료에 대한 의욕을 유지할 수 있도록 하는 궁리도 중요합니다. 또한, 이러한 노출 반응 방해법은 단독으로도 사용할 수 있지만 강박관념이 강한 경우 약물 요법과 병행하여 실시하는 것이 성공 체험을 얻기 쉽습니다.

 

행동 실험

강박관념의 내용이 현실에서는 일어날 수 없다는 것을 이해하고, 노출반응 방해법의 부드러운 도입으로 연결해 나가기 때문에, 행동 실험이 행해지는 경우가 있어 그 유효성과 필요성 이 지적되고 있습니다. 선행 연구 사례에서는 ‘A 하면/A의 경우/A가 원인으로, B가 된다/B가 일어난다’라고 하는 강박 관념을 가지고 있었을 경우, ‘실제로 A를 해 봐도/A를 재현해 봐도 /A가 있어도, B가 되지 않는다/B가 일어나지 않는다’라고 하는 것을 체험할 수 있도록 서포트하여, 부드러운 노출 반응 방해법의 도입으로 연결해 갔습니다.

 

모델링

노출 반응 방해법을 수행할 때 보조적으로 사용되는 많은 기술로 모델링이 있습니다. 구체적으로는 치료 메커니즘과 치료 과제를 잘 설명한 후, 노출 반응 방해법의 실시에 앞서 치료자가 치료 과제인 익스포저와 의식 방해를 실제로 해 보입니다. 이에 따라 환자는 실제로 노출 반응 방해법으로 어떤 일을 해야 하는지를 명확하게 이해할 수 있는 것 외에도 ‘강박행위를 하지 않는 치료자의 방식으로 실제로는 아무것도 일어나지 않는다’는 생각을 강화할 수도 있기 때문에 불안을 조금 완화한 상태에서 노출 반응 방해법에 임할 수 있게 됩니다.

 

기타 심리 요법

싫은 단어가 반복되는 타입의 강박관념만의 경우는 행동요법이 실시하기 어렵기 때문에 강박행위를 수반하는 경우보다 치료가 곤란하기도 합니다. 그렇게 때문에 강박관념의 내용을 현실적으로 해석하고, 강박관념을 회피하거나 저지하지 않고 그대로 하는 등의 치료방법이 유효한 것으로 알려져 있습니다.

 

어떠한 때에 강박관념이나 강박행위가 생기기 어려운지 또는 생기기 쉬운지에 대한 주의를 기울이는 것이, 그에 의해 강박관념이나 강박행위를 컨트롤할 수 있는 가능성을 올릴 수 있습니다. 또한 본인이 강박행위를 하지 않았을 때 칭찬 등의 긍정적인 말을 걸어 자기 긍정감의 향상을 서포트할 수도 있습니다. 강박에 관한 것 이외에서의 커뮤니케이션을 늘리거나, 본인의 좋은 점이나 좋아하는 것을 인정하고 자존심을 높이거나 하는 관계가 좋은 성과를 내는 경우도 많습니다. 따라서 강박행위의 횟수나 시간이 줄어들었을 때에는 그것이 사소한 변화였다고 하더라도 놓치지 않고, 본인의 노력을 확실히 인정하는 것이 중요합니다.